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Une démarche en sept étapes pour en appeler du refus d’une demande de remboursement

Vous subissez le stress de votre diagnostic de cancer du sein et voilà que votre compagnie d’assurance rejette votre demande de remboursement. N’abandonnez pas : la décision initiale de votre assureur n’est pas irrévocable. Vous pouvez en appeler de cette décision en suivant les sept étapes ci-dessous.

  1. Examinez votre police d’assurance. Confirmez si elle couvre effectivement les frais réclamés. Vérifiez également si vous devez fournir plus de renseignements pour appuyer votre demande (des informations médicales plus détaillées par exemple). Ou alors il s’agit peut-être simplement d’une erreur de saisie de données ou de transcription comme un nom mal orthographié ou un mauvais code de procédure. Si vous ne possédez pas la version complète de votre police d’assurance, demandez-en un exemplaire à votre employeur ou à votre courtier d’assurance.
     
  2. Renseignez-vous sur le processus d’appel de la compagnie et prenez note des coordonnées pertinentes. Trouvez à qui vous devez porter plainte, quels documents doivent être soumis et en quoi consiste le processus. Il importe de connaître les dates limites pour interjeter appel. Vous pouvez obtenir cette information en appelant la compagnie d’assurance ou en consultant son site Web. Une liste des sites Web de la plupart des compagnies d’assurance se trouve ici.
     
  3. Appelez un représentant du service à la clientèle. Ayez votre numéro de police en main. Mentionnez la garantie de votre police sur laquelle vous appuyez votre demande et ajoutez toute nouvelle information pertinente qui avait été omise dans votre précédente réclamation. Expliquez pourquoi vous pensez que votre demande aurait dû être approuvée. Lors de chacun de vos appels, assurez-vous de prendre en note le nom du représentant à qui vous parlez, le titre de son poste, ce qui est dit, la date et l’heure et demandez un numéro de référence.
     
  4. Si votre problème n’est pas résolu, déposez une plainte écrite. Rédigez une lettre à votre assureur ou utilisez son formulaire d’appel standard disponible sur leur site Web. Décrivez la nature du problème, précisez quand il est survenu et expliquez quelle est la solution que vous privilégiez. Citez les énoncés pertinents de votre police d’assurance et démontrez de quelle façon votre demande s’inscrit dans ces paramètres.
     
  5. Interjeter appel auprès d’une autorité supérieure au sein de la compagnie d’assurance. Il pourrait s’agir du responsable du service des demandes de prestations ou de l’ombudsman de la compagnie. Ce dernier peut vous remettre une « lettre de position finale » dont vous aurez besoin à la sixième étape.
     
  6. Déposez une plainte auprès de l’Ombudsman des assurances de personnes. Il s’agit d’un service gratuit de règlement de plaintes et d’informations qui est financé par les compagnies d’assurance qui en sont membres. Ils réviseront vos documents soumis et ceux de l’assureur. Ils peuvent également vous appeler, joindre la compagnie d’assurance et toute autre personne qui a rédigé un rapport, votre médecin par exemple. Pour demander l’examen de votre plainte par l’OAP, vous devez remplir et imprimer le formulaire d’autorisation et fournir les documents énumérés dans cette liste (n’envoyez que des photocopies et non les originaux puisque l’OAP ne retourne pas les documents). Pour obtenir plus de renseignements sur le soutien offert par l’OAP, composez le 1 888 295-8112 ou visitez leur site Web à l’adresse suivante : www.oapcanada.ca.
     
  7. Retenez les services d’un avocat. Vous pouvez le faire à tout moment durant le processus de plainte. Informez-vous de la date limite de la compagnie d’assurance pour faire appel à un avocat. Cherchez-en un qui se spécialise dans les appels pour votre type de demande de prestations. Demandez à vos amis, aux membres de votre famille, à votre dentiste, à votre comptable ou à tout autre professionnel de vous recommander un avocat ou recourez à un des services de référence dans votre province.

Les honoraires des avocats sont calculés selon un taux horaire ou un pourcentage du montant du règlement de la demande. Assurez-vous de poser des questions sur les honoraires lors de votre première consultation. Sachez aussi que les procédures légales peuvent durer un an ou plus. Si vous interjetez appel d’une demande d’invalidité de longue durée, vous pourriez être congédiée au cours de cette période pour non-respect des obligations de votre contrat. Examinez soigneusement toutes vos options.

Pour obtenir plus d’informations sur les assurances et les garanties, veuillez visiter l’outil Explofinances du RCCS.

Photo par Kelly Sikkema sur Unsplash