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Assurance maladie complémentaire

L’assurance maladie complémentaire est un type d’assurance qui aide à couvrir le coût des services et des fournitures qui ne sont habituellement pas financés par le régime de soins de santé provincial universel. Les régimes d’avantages sociaux varient, même au sein d’une compagnie. Il s’avère donc préférable de vérifier, AVANT tout achat, si vous êtes couverte ou non, la façon de présenter une demande de règlement et quelle proportion du prix vous sera remboursée.

Il existe une panoplie de biens et de services qui peuvent être inclus dans un régime d’avantages sociaux.

  • Séjour à l’hôpital dans une chambre individuelle ou à deux lits (selon les disponibilités)
  • Soins infirmiers à domicile (s’ils dépassent ce qui est couvert par la province)
  • Transport en ambulance
  • Équipement et aides à la mobilité
  • Prothèses externes
  • Physiothérapie, ostéopathie, ergothérapie et massothérapie
  • Thérapie en santé mentale
  • Médicaments sur ordonnance

La couverture de la plupart des services est clairement détaillée dans le certificat de votre police. Vous pouvez également appeler l’assureur ou consulter votre profil en ligne pour confirmer cette information. Les renseignements sur le remboursement des médicaments sur odonnance, de l’équipement et des appareils et accessoires fonctionnels pourraient ne pas être aussi exhaustifs. Pour des précisions à leur sujet, il est préférable de joindre l’assureur préalablement ou de demander au fournisseur (une pharmacie ou un magasin d’équipement de santé par exemple) de vérifier pour vous.

Se renseigner sur la couverture

Si vous appelez votre assureur pour vérifier si un médicament d’ordonnance, un produit ou un appareil est couvert, vous devrez fournir les informations suivantes :

  • Votre numéro de police (inscrit sur votre carte d’assurance si vous en possédez une)
  • Votre numéro d’identification (inscrit sur votre carte d’assurance)
  • Le numéro d’identification du médicament (DIN), le numéro de produit ou son nom
    • Pour trouver un DIN, consultez la base de données de produits pharmaceutiques du Gouvernement du Canada et saisissez le nom du produit.
    • Pour obtenir le numéro ou le nom d’un produit, demandez-le à la personne vous l’ayant recommandé.

Lorsque vous appelez votre assureur, posez les questions suivantes :

  • Est-ce que ce médicament, produit ou appareil est couvert par mon régime ?
  • L’achat de ce médicament, produit ou appareil doit-il être préalablement autorisé ? Si oui, comment puis-je me procurer les formulaires nécessaires ?
  • Quelle proportion du coût est couverte par mon régime chaque fois que je me procure ce médicament, produit ou appareil ?
  • Y a-t-il un montant annuel maximal de remboursement ?
  • Y existe-t-il d’autres restrictions que je devrais connaître ?

Autorisation préalable

Certains médicaments, produits ou appareils doivent être approuvés par l’assureur AVANT l’achat. Cela s’appelle « autorisation préalable » ou « autorisation spéciale ». De nombreux plans l’exigent pour confirmer que le médicament ou le produit qui vous a été prescrit est adéquat et conforme à leurs critères de remboursement.

Il existe deux façons d’obtenir une autorisation préalable :

  • Le médecin ou le praticien prescripteur doit remplir un formulaire. Ce dernier est généralement disponible sur le site Web de l’assureur ou il peut vous être envoyé par courriel par votre assureur. Veiller à ce que le prescripteur reçoive ce formulaire est VOTRE responsabilité.
  • Un code de facturation remplace le formulaire. Il est utilisé par le pharmacien ou le fournisseur pour confirmer que vous satisfaites aux critères de l’assureur pour obtenir le médicament ou le produit. Les codes de facturation d’autorisation préalable ne sont employés que pour les médicaments qui sont fréquemment prescrits. Vous pouvez vérifier auprès de l’assureur si un code peut être utilisé au lieu du formulaire d’autorisation préalable.

Les retards les plus courants d’autorisations préalables sont attribuables à des erreurs ou à des omissions du prescripteur lors du remplissage du formulaire. Il est recommandé de confirmer auprès de l’assureur si le formulaire, une fois envoyé, a été bien reçu et s’il est complet. En moyenne, l’examen d’une autorisation préalable nécessite entre trois et dix jours ouvrables.

Si un médicament ou un produit n’est pas couvert par votre régime

Si votre assureur, pharmacien ou fournisseur vous informe qu’un médicament ou un produit n’est pas couvert par votre régime, vérifiez les éléments suivants pour déterminer vos prochaines étapes :

  • Faut-il remplir un formulaire d’autorisation préalable pour que la demande pour ce médicament ou produit soit examinée ?
  • Le médicament ou produit est-il « non assuré » ? Cela signifie qu’il n’est pas compris dans votre régime parce que l’assureur a décidé, au terme d’une vérification, de ne pas l’inclure ou parce que votre régime est limité.   
  • Le médicament ou produit est-il nouveau au Canada ? Vérifiez si l’assureur a déjà évalué le médicament ou le produit. Si ce n’est pas le cas ou si l’évaluation est en cours, vous pourriez en appeler de cette absence de couverture.

Comment faire appel pour obtenir le remboursement d’un médicament, d’un produit ou d’un appareil

Si vous découvrez qu’un médicament ou un produit n’est PAS inclus dans votre régime et qu’il n’appartient PAS à la catégorie des produits « non assurés », vous pourrez peut-être en appeler de la décision de l’assureur :

  • Le prescripteur peut rédiger une lettre expliquant pourquoi vous avez besoin de ce médicament. La lettre d’appel devrait être envoyée par le prescripteur à l’assureur et inclure les éléments suivants :
    • Votre nom, votre numéro de police d’assurance et votre numéro d’identification auprès de l’assureur
    • Votre diagnostic
    • Vos traitements précédents (le cas échéant)
    • Le médicament ou le produit dont vous avez besoin (avec son DIN ou son numéro de produit)
    • La raison pour laquelle ce médicament ou produit est recommandé, y compris toute étude récente prouvant ses avantages
    • La durée d’utilisation du médicament ou du produit
    • Comment sera effectué le suivi ou l’évaluation pour démontrer l’effet du médicament ou du produit
    • Pourquoi les autres options de traitement ne sont pas appropriées, si elles existent
  • Si vous cotisez à un régime collectif, vous pouvez rencontrer le promoteur du régime (c’est-à-dire votre employeur) pour discuter de votre situation et l’avertir que ce médicament ou produit n’est pas couvert. N’envisagez cette avenue que si vous vous sentez à l’aise d’en parler à votre employeur ou au département des ressources humaines ET que les autres options de traitement se font rares. Certains régimes permettent à l’employeur d’avoir son mot à dire sur ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas.

Comment sont versées les prestations

La procédure de remboursement d’un médicament, produit ou appareil figurant sur la liste et dont la couverture a été approuvée dépend de la façon dont est conçu votre régime :

  • Un régime à paiement direct (aussi appelé à tiers payant) utilise une carte sur laquelle apparaissent vos numéros de police et d’identification. Le pharmacien ou le fournisseur de soins utilise cette carte pour envoyer une facture à l’assureur afin que ce dernier le rembourse directement. Si vous devez assumer une partie des coûts, vous devez les payer au fournisseur.
  • Dans le cas d’un régime différé ou à remboursement, vous devez payer la totalité des frais au pharmacien ou au fournisseur de service pour ensuite présenter une demande de règlement. La plupart des régimes permettent maintenant de soumettre une telle demande en ligne en vous rendant sur votre profil sur leur site Web. Si un dépôt direct a été mis en place, la prestation sera versée dans votre compte bancaire en quelques jours. Le montant reçu représente le coût remboursé par le régime, moins votre part.

La somme remboursée pour un médicament, un produit ou un appareil dépend de votre régime. Si vous devez en assumer une partie, voici les types de frais et les coûts résiduels qui pourraient s’appliquer. Comprendre ce que vous devez payer peut vous aider à mieux vous préparer et à anticiper un besoin d’aide pour assumer le coût des médicaments et des fournitures.

Franchise — un montant que vous devez débourser avant que l’assureur n’effectue un paiement quelconque. Habituellement, il s’agit d’un montant fixe que vous devez assumer, au début de l’année, pour obtenir des médicaments ou des produits. Certains régimes exigent des franchises, d’autres pas.

Coassurance — un pourcentage (%) du coût total OU un montant fixe que vous devez payer chaque fois que vous achetez un médicament ou un produit.

Frais d’exécution d’ordonnance — un montant que vous payez pour le service de préparation du produit ou du médicament. Les frais peuvent varier entre 7 et 15 dollars.

Substitution générique — certains régimes sont conçus de façon à ne rembourser que le coût du médicament ou du produit générique le moins cher. Cette situation survient habituellement lorsqu’une version de marque et une version générique d’un médicament ou d’un produit sont offertes. Même si vous achetez le médicament de marque, le régime ne paie que la valeur du médicament générique. Vous devez donc débourser la différence. La plupart des pharmacies vous informeront avant d’exécuter l’ordonnance si tel est le cas. Si vous n’êtes pas certaine, n’hésitez pas à poser la question AVANT de faire exécuter votre ordonnance.

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