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Présenter une demande de prestations d’invalidité de longue durée

De nombreuses personnes ayant reçu un diagnostic de cancer doivent décider de quitter leur emploi à un certain moment. Environ 30 % des Canadiens possèdent une assurance invalidité longue durée (ILD) et peuvent déposer une demande de prestations lorsque leur congé se prolonge au-delà d’une absence temporaire.

À aucun moment n’êtes-vous tenue de révéler votre diagnostic à votre employeur, même si vous présentez une demande de prestations d’ILD. Votre seule obligation consiste à informer votre employeur de votre incapacité (actuelle ou à venir) à effectuer votre travail. Vous devrez dévoiler votre diagnostic à votre assureur dans le cadre de votre demande d’adhésion d’assurance invalidité longue durée, mais l’assureur a le devoir de garder ce renseignement confidentiel et de travailler dans l’intérêt de l’employeur lors de l’étude de la demande. Le rôle de l’assureur est de faire en sorte que toutes les possibilités de soutien pour vous permettre de continuer à travailler ont été épuisées et que vous satisfaites aux critères d’obtention de prestations d’invalidité de longue durée.

Chaque police d’ILD comporte un délai de carence, soit une période de temps au cours de laquelle vous ne devez pas travailler et avoir épuisé toutes vos prestations de maladie de courte durée. Selon la police, ce délai pourrait tenir compte du nombre total de congés de maladie, de vos prestations de maladie ou de vos prestations de maladie de l’assurance-emploi. Vous ne pourrez pas toucher vos prestations d’ILD avant la fin du délai de carence.

Lorsque vous effectuez une demande d’adhésion pour obtenir des prestations d’ILD, votre employeur (ou votre conseiller en assurance si vous cotisez à un régime privé) vous remettra une série de formulaires :

Une partie de ces formulaires concerne votre demande de prestations. Vous devrez y consigner des renseignements de base sur vous-mêmes, y compris le moment où vous êtes tombée malade et celui où vous avez dû quitter votre emploi. Votre demande inclura également des questions sur le type de tâches que vous exécutiez et votre nombre d’heures travaillées par semaine ou par mois. En posant ces questions, l’assureur cherche à déterminer le type de travail dont vous devez vous acquitter pour mieux cerner l’incidence de votre cancer sur votre capacité à travailler.

Les autres formulaires portent sur votre information médicale. Les questionnaires doivent être remplis par votre médecin traitant. Il peut s’agir de votre médecin de famille ou de votre oncologue. La plupart des assureurs préfèrent que ce soit l’oncologue qui remplisse le formulaire dans la mesure du possible. Ils désirent confirmer les éléments suivants :

  • Le diagnostic
  • Le stade de la maladie
  • Les traitements précédents (le cas échéant)
  • Les traitements prescrits et leur résultat escompté
  • La capacité fonctionnelle ou le niveau d’incapacité
  • Le soutien reçu pour votre déficience (par exemple des médicaments, des services de physiothérapie, des soins infirmiers à domicile, etc.)
  • La durée prévue de la maladie (c’est-à-dire si l’on prévoit que vous retournerez travailler)

Vous êtes responsable de vous assurer que votre médecin traitant remplit les formulaires d’information médicale. Vérifiez d’abord si le médecin ou l’oncologue facture des frais pour remplir les formulaires. Ils sont nombreux à le faire puisque répondre à ces questionnaires prend beaucoup de temps et que ce temps n’est pas rémunéré par le régime public. Si l’assureur vous contacte pour dire qu’il n’a pas reçu les formulaires d’information médicale, vous devrez effectuer un suivi auprès du médecin en question.

Si vous estimez que vous devez fournir des déclarations médicales supplémentaires au sujet de votre incapacité à occuper votre emploi, vous pouvez les soumettre à ce moment, mais ce n’est pas toujours nécessaire. Il peut s’agir d’une déclaration d’un intervenant en santé mentale, d’un rapport de physiothérapie, etc. Gardez en tête que toute déclaration jointe à votre demande devrait concerner votre incapacité à accomplir vos tâches au travail. Le cancer est stressant et la plupart des gens préféreraient ne pas travailler durant leur traitement, mais déposer une demande d’ILD signifie que vous devez démontrer que vous êtes incapable d’effectuer votre travail dans votre état actuel.

Après le dépôt de votre demande, vous recevrez peut-être soit un appel d’un expert en réclamations de votre assureur, soit une demande de rencontre avec un gestionnaire de dossiers d’ILD. C’est une procédure normale pour permettre à votre assureur de recueillir davantage d’informations sur votre cas et pour clarifier certains éléments. Le représentant discutera peut-être également avec le médecin ou l’oncologue ayant rempli le questionnaire médical. Les experts en réclamations et les gestionnaires de dossiers ont reçu une formation précise pour certaines maladies comme le cancer. Ils connaissent les différents traitements. Ils examineront toutes les données disponibles qui étayent l’affirmation selon laquelle vous serez incapable d’accomplir vos tâches normales au travail à cause de votre maladie, de votre traitement ou des effets secondaires.

Le traitement d’une demande de prestations d’ILD nécessite plusieurs semaines. La majeure partie de cette période est consacrée à l’examen des détails de votre demande et à la vérification des informations. L’expert en réclamations ou le gestionnaire de dossiers soulèveront peut-être des questions quant à votre possible capacité de travailler pour votre employeur actuel avec des tâches modifiées. L’assureur voudra aussi peut-être demander à un tiers médecin d’évaluer votre dossier si votre médecin ou oncologue n’a pas fourni suffisamment d’informations sur votre capacité à travailler. Selon votre police d’ILD, vous pourriez être examinée par ce tiers médecin.

Pour recevoir des prestations d’ILD, vous devez démontrer à l’assureur que vous êtes incapable de vous acquitter des fonctions liées à votre emploi, même si des mesures d’adaptations sont mises en place. L’assureur doit travailler dans l’intérêt de l’employeur pour veiller à ce que toutes les preuves de votre ILD aient été présentées et soient concluantes.

Si votre demande de prestations d’ILD est approuvée

Après l’approbation de votre demande, les prestations vous sont habituellement versées sur une base mensuelle. Si la demande est approuvée une fois le premier mois entamé, votre premier versement sera ajusté en conséquence. Si l’approbation ne survient que bien après le délai de carence ou votre date d’admissibilité, vous pourriez recevoir un paiement rétroactif.

S’il est prévu que vous ne retournerez pas au travail, votre assureur ou votre employeur souhaitera peut-être que vous demandiez des prestations d’invalidité du RPC. Si vous le faites et que votre demande est acceptée, sachez que le montant de toutes autres prestations d’invalidité que vous recevez — celles du RPC, celles d’indemnisation des accidentés du travail, etc. — sera déduit de vos prestations d’assurance ILD. Vous vous retrouverez donc avec le même montant mensuel.

L’assureur ou le gestionnaire de dossiers d’ILD vous contactera périodiquement pour vérifier s’il y a des changements dans votre maladie ou votre état fonctionnel d’une part et, le cas échéant, pour savoir si vous êtes en mesure de réintégrer votre emploi. En effectuant ce suivi, l’assureur cherchera à établir la preuve que vous ne pouvez toujours pas retourner travailler et pour se faire, il pourrait demander une mise à jour de votre information médicale en exigeant des rapports de pathologie, de nouveaux rapports du médecin, de nouveaux plans de traitements, des prises de sang, une évaluation de votre capacité fonctionnelle, etc. Durant vos interactions avec cette personne, il importe que vous l’informiez de tout nouveau symptôme, incapacité ou maladie apparu pendant le traitement qui affecte votre habileté à reprendre votre emploi. Soyez précise et concrète et ne minimisez pas vos symptômes.

En tant que prestataire d’ILD, vos obligations vont comme suit : 1 — fournir l’information nécessaire pour permettre une évaluation complète de votre dossier d’ILD ; 2— participer au traitement qui vous a été prescrit et informez le gestionnaire de dossiers d’ILD de tout changement ou d’un obstacle qui vous empêche de poursuivre votre traitement (par exemple, opter pour un autre traitement, être traitée à l’étranger, souffrir d’une infection, être victime d’un accident ou d’une chute, etc.) ; 3— persévérer dans vos efforts pour favoriser le plus possible votre guérison (honorez vos rendez-vous médicaux, faire de l’exercice selon vos capacités, dormir suffisamment, etc.).

Vous n’êtes pas tenue de faire rapport à votre employeur pendant que vous touchez vos prestations d’ILD. Par contre, il sera joint occasionnellement par l’assureur qui voudra lui poser des questions sur la possibilité pour de mettre en place des aménagements spéciaux pouvant répondre à vos besoins si vous retournez travailler (des modifications à l’horaire ou à l’environnement de travail par exemple).

Si l’on vous demande de retourner travailler

Si l’assureur déclare que vous êtes apte à retourner travailler à titre d’essai après votre traitement et que vous ne vous sentez pas prête, vous pouvez demander de voir sur quels éléments était basée leur décision. Souvent, l’information médicale fournie par le médecin ne s’avère pas suffisamment détaillée pour établir une preuve solide que vous n’êtes pas en mesure d’occuper un emploi, même avec des tâches réduites. Vous pouvez également travailler avec le gestionnaire de dossiers d’ILD pour participer à un programme de réentraînement au travail afin de vous réhabituer graduellement aux exigences d’un emploi. Si vous êtes en total désaccord avec la décision de votre assureur, vous pouvez interjeter appel. Les versements de vos prestations d’ILD pourraient être suspendus jusqu’à ce qu’une décision soit rendue. Des renseignements cliniques additionnels fournis par votre médecin traitant ou des praticiens de soutien (thérapeute en santé mentale, ergothérapeute, physiothérapeute, etc.) vous seront demandés au cours du processus d’appel. Vous pourriez également devoir subir un examen par un tiers médecin.

Si, à tout moment, vous retournez travailler, votre assureur vous accordera la protection d’une clause d’invalidité récidivante habituellement en vigueur pendant six mois. Durant cette période, si vous êtes incapable de vous acquitter de vos tâches professionnelles, si vos symptômes ou la maladie réapparaissent, vos versements de prestations d’ILD reprendront sans que vous ayez à refaire tout le processus de demande. Si vous recevez des prestations d’ILD et que vous décidez d’occuper un emploi différent dont les tâches sont plus légères, il est préférable de vérifier avec votre assureur ou votre gestionnaire de dossiers quels pourraient être les répercussions d’une telle décision sur vos prestations. Cet emploi devrait différer de tout ce qui vous aurait été offert sur votre lieu de travail original (en tenant aussi compte des aménagements possibles). Votre police peut également inclure une restriction sur le maximum des gains que vous pouvez percevoir en plus de vos prestations d’ILD. En cas de dépassement, vous pourriez devenir non admissible ou voir vos prestations mensuelles réduites (certaines polices permettent au demandeur de gagner entre 15 et 25 % du montant de leur prestation d’ILD sans pénalité).

Si vous ne retournez pas travailler — Après deux ans

Après deux ans de versements de prestations d’ILD, votre cas sera réévalué en fonction d’une nouvelle définition d’« invalidité ». Pour continuer à recevoir des prestations d’ILD, il devra être démontré que vous êtes incapable d’occuper quelque emploi que ce soit pour lequel vous êtes raisonnablement qualifiée. L’accent ne sera plus mis sur un simple examen de votre capacité à réintégrer votre ancien emploi. À ce moment, on demandera peut-être à votre médecin de fournir d’autres renseignements et vous pourriez devoir à nouveau parler avec votre gestionnaire de dossiers d’ILD.

Si votre demande de prestations d’ILD est refusée

Si votre demande initiale de prestations d’ILD est refusée, vous pouvez demander d’en appeler de la décision en présentant de nouvelles informations. Ces dernières doivent habituellement être transmises dans un délai très précis. Souvent, la demande est rejetée parce que la personne en cause ne répond pas à la définition d’incapacité de travailler de la police d’assurance invalidité longue durée. Il se pourrait que les renseignements médicaux fournis par le médecin ne soient pas suffisamment détaillés ou que votre interprétation de la définition d’incapacité de travailler diffère de celle de l’assureur. Lorsque vous soumettez à nouveau des informations, soyez précise et veillez à ce que le médecin traitant présente suffisamment de détails sur votre traitement et ses conséquences sur votre aptitude à travailler. Discutez-en avec votre médecin au cours d’un rendez-vous en clinique si possible. L’assureur pourrait faire appel à un médecin examinateur indépendant pour vous examiner ou réviser votre dossier à ce stade des démarches.

Si, après avoir renvoyé les renseignements, votre demande est encore refusée, vous pouvez interjeter appel. Un tribunal d’appel est composé de représentants de l’assureur de même que de spécialistes de l’extérieur qui entendront votre cause. Les renseignements que vous avez soumis à nouveau de même que toute information supplémentaire que vous aurez obtenue auprès d’autres professionnels de la santé pertinents seront présentés. Cette expérience peut s’avérer stressante puisque la responsabilité de fournir l’information et de démontrer les raisons pour lesquelles vous ne pouvez pas travailler pèse sur VOUS. Il existe des organismes de soutien communautaires qui peuvent vous aider à préparer votre appel.

Vous pouvez également consulter un avocat pour décider de faire appel ou non. Vous pouvez le faire par l’entremise de votre syndicat ou de façon indépendante. Certains avocats se spécialisent dans les demandes de règlement concernant la santé ou l’invalidité. Si vous embauchez vous-même un avocat pour interjeter appel, vous pourriez devoir le payer selon un taux horaire ou selon un pourcentage du montant d’ILD que vous recevrez. Cet avocat aura fort probablement recours aux services de consultants médicaux indépendants pour vous examiner ou réviser votre dossier.

Vous devez garder en tête que si vous choisissez de porter en appel une décision liée à une demande de prestations d’ILD, il pourrait s’écouler plus d’un an avant de parvenir à un règlement. Au cours de cette période, vous pourriez perdre votre emploi puisque vous ne respecterez plus les conditions de votre contrat. Avant de vous lancer dans une démarche d’appel, assurez-vous de bien en comprendre les options offertes par votre syndicat ou votre employeur et tenez compte du temps et des dépenses nécessaires.

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